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Full text of "Traitement de l'ouraque dilaté et fistuleux par la résection et la suture : une observation"

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TRAITEMENT 

DE L’OURAQUE DILATÉ & FISTULEUX 

PAU LA 


RÉSECTION & LA SUTURE 

UNE OBSERVATION 

PAR 

Henri DELAGÉNIÈRE (du Mans) 

ANCIEN INTERNE DES HÔPITAUX DE PARIS 
MEMBRE CORRESPONDANT DE LA SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE 


EXTRAIT 

DES 

ARCHIVES PROVINCIALES DE CHIRURGIE 



BUREAUX DES ARCHIVES PROVINCIALES DE CHIRURGIE 
14 , BOULEVARD SAINT-GERMAIN, 14 

i 


1892 



PARAISSANT TOUS LES MOIS 

Rédacteur en chef : D r Marcel BAUDOUIN 

BUREAUX : 14, Boulevard S‘-Germain, 14, PARIS 


La nouvelle publication, qui parait sous le titre significatif 
D’Archives provinciales de Chirurgie, a été conçue par un 
groupe de jeunes chirurgiens, anciens internes des hôpitaux de 
Lyon ou de Paris , exerçant aujourd’hui en province. Pour la 
plupart professeurs agrégés des Facultés, professeurs titulaires 
ou suppléants dans les Ecoles de médecine, presque tous chargés 
ou sur le point d'être chargés d'importants services hospita- 
liers dans les plus grandes ville de France, les fondateurs de 
cette revue, indiscutable tentative de décentralisation chirur- 
gicale, ont voulu faire acte de vitalité et montrer que, quoique 
< 'éloignés à tout jamais du grand forer scientifique français, ils 
n'ont point perdu encore l’habitude de songer aux choses de la 
Science . 

Désirant mettre en commun des forces vives qui , isolées les 
unes des autres, sans signe de ralliement et sans bannière, 
courraient risques de demeurer longtemps improductives, ils 
ont créé ces Archives provinciales de Chirurgie dans le but 
de publier leurs travaux personnels et de contribuer, par là- 
même, au développement de l'art chirurgical dans notre pays. 

Ceux qui voudront bien jeter un coup d'œil sur les divers 
fascicules de celte importante publication verront vite les 
efforts et les sacrifices qui ont été faits. 

Multiplicité des gravures, parfois tirées en couleurs — ce qui n'a 
jamais été tenté, pour une revue scientifique, dans notre pays — , gra- 
vures qui seront des reproductions fidèles et frappantes de photographies 
de malades et d’opérés, voire même d’opérations en cours, ou défigurés 
dessinées avec une exactitude et une clarté toutes particulières par des 
artistes consommés; usage d’un matériel de choix; suppression des 
planches lithographiques placées à la fin de chaque fascicule, disposition 
ne faisant que compliquer sans grands profils la lecture des mémoires, 
et leur remplacement, quand on ne pourra se passer de grandes repro- 
ductions photographiques, par des planches phototypiques et même chro- 
motypographiques, etc., etc. 

Les Archives provinciales de Chirurgie, organisées de la 
sorte, répondent à un réel besoin. Largement ouvertes à tous 
ceux que le mouvement parisien laisse forcément dans l'ombre, 
aux chercheurs et aux savants de profession, aussi bien qtt à 
tous les praticiens et à tous les jeunes élèves des hôpitaux de 
langue française, elles offrent l'hospitalité lapins cordiale à 
tous ceux qui voudront bien lui adresser les mémoires qu ils 
ont à publier. 

En un mot, réunir en un faisceau solide les travaux de la 
plupart des chirurgiens de France : tel est le but de cette 
nouvelle revue. M. B. 


MOMM/' ?" ~H L’AUTEUR 


TRAITEMENT DE L’OURAQUE DILATÉ ET FISTULEUX 

PAU LA 

RÉSECTION ET LA SUTURE 

UNE OBSERVATION 

PAR 

Henri DELAGÉNIÈRE (du Mans) 

Ancien interne des Hôpitaux de Paris, 

Membre correspondant de la Société de Chirurgie. 

L'embryologie, l’anatomie, la physiologie nous apprennent que 
l’ouraque n’est en somme qu’un diverticule de la vessie. Ce diverti- 
cule a un rôle généralement transitoire, puisqu’il s’oblitère spontané- 
ment à la naissance; mais il peut aussi, dans certaines circonstances, 
demeurer perméable ou le devenir à nouveau. Dans ces conditions, il 
nous semble que la suture de l’ouraque est aussi rationnelle que la 
suture de la vessie après la taille et nous ne saurions souscrire à 
l’opinion de quelques chirurgiens qui déclarent que l’ouraque ne peut 
être fermé qu’au niveau de la vessie. D’ailleurs le fait que nous allons 
relater démontrera mieux que tout raisonnement l’exactitude de cette 
opinion. 


Observation. 

Fistule et poche urineuses ombilicales par persistance de Vouraque. — 
Résection de la poche urineuse et suture du canal de l'ouraque. — Gué- 
rison. 

Le nommé C..., Fernand, âgé de cinq ans et demi, demeurant à Souligné- 
sous-Ballon (Sarthe), m’est adressé le 30 avril 1892, par mon confrère et ami 
le D r Brémond (de Ballon), pour une fistule urinaire de l’ombilic ayant résisté 
à tous les traitements habituels. 

Antécédents et commémoratifs. — Rien à signaler au point de vue hérédi- 
taire. Le père est vigoureux ; la mère plutôt délicate. Elle a eu trois autres 
enfants, tous bien conformés. 

Elle nous apprend que cet enfant est né bien conformé comme les autres, 
mais qu’il existait au niveau du nombril une petite tumeur violacée, grosse 
comme un grain de groseille. A l’âge de six mois, cette petite tumeur se dé- 
veloppe, devient saillante, grossit considérablement jusqu’à acquérirle volume 
d’une fraise. Quelque temps plus tard, il se forme un orifice à son som- 


ARCH. CHIU. — II. D. 


1 


2 TRAITEMENT DE L’OURAQUE FISTULEUX. 

met, par lequel s’écoule un liquide séro-sanguinolent qui n’a jamais été 
analysé. 

Depuis cette époque l’écoulement de liquide par l’ombilic n’a jamais cessé. 
11 se fait d’une façon permanente. Cependant la mère a remarqué qu’il y 
avait quelquefois une sorte d’arrêt de cet écoulement, se traduisant immé- 
diatement par des douleurs vives dans la région ombilicale. Ce sont ces crises 
douloureuses de plus en plus fréquentes, depuis que l’enfant se développe, qui 
ont déterminé la mère à demander une intervention. 

Etat avant l'opération. — L’état général est médiocre. L’enfant est peu 
développé (on lui donnerait à peine quatre ans). Mais il paraît bien consti- 
tué. L’ombilic est le siège d’une irritation intense. Il est déformé et repré- 
sente une fente transversale dont les deux lèvres, supérieure et inférieure, 
sont indurées et rouges. Cette fente mesure environ vingt millimètres. Elle 
est entourée d’une zone inflammatoire de plusieurs centimètres, sur laquelle la 
peau présente des érosions multiples. Sur cette zone existent plusieurs points 
indurés, véritables noyaux durs, dont un principal, situé à 3 centimètres au- 
dessus de la fente ombilicale. 

Par cette fente on introduit un stylet recourbé, qui semble se diriger plus 
facilement de bas en haut, vers le noyau mentionné précédemment. Cette 
exploration avec le stylet détermine un écoulement sanguin de peu d’impor- 
tance. 

Il s’écoule ordinairement par cette fente ombilicale un liquide clair, trans- 
parent, parfois teinté de sang, principalement quand l’enfant a marché. 

Si l’on fait uriner l’enfant, la miction se fait pour ainsi dire en deux temps. 
L’urine sort à plein jet par l’urèthre ; puis, quelques instants après, on voit 
sourdre quelques gouttes d’urine au niveau du nombril. Lorsque la miction 
a complètement cessé par l’urèthre, l’écoulement par le nombril augmente au 
contraire, comme si une poche située en arrière de l’orifice ombilical s’était 
d’abord remplie et expulsait son contenu. 

En pressant les points iudurés de la paroi, on détermine l’écoulement de 
quelques gouttes de liquide. 

Opération. — Opération le 2 mai 1892. Chloroforme par le docteur 
Bolognesi (du Mans). Assistance par le docteur Paul Delagénière (de Tours). 
Etaient présents à l’opération MM. les docteurs Brémond (de Ballon) et 
Leuilleux (de Confie). 

Incision médiane de 10 millimètres environ dépassant les parties indurées 
en haut et en bas. Les tissus sectionnés sont Iardacés. J’arrive bientôt dans 
une excavation anfractueuse remplie de fongosités et présentant de nombreux 
diverticules. Je pratique un nettoyage soigneux de cette excavation avec une 
curette, afin de me mettre à l’abri de ce foyer d’infection. A la partie infé- 
rieure de cette poche existe un diverticule dans lequel j’introduis une sonde 
cannelée. 

Je me propose alors d’exciser cette poche parombilicale (Voir Fig. 1), de 
rechercher, puis de réséquer l’ouraque. 


3 


TRAITEMENT DE l’OURAQUE FISTULEUX. 

Excision de la poche. Je fais sur la ligne médiane et sur le fond de cette 
poche une incision par laquelle je pénètre dans la cavité péritonéale. Prenant 



Yig. 1. — Coupe antéro-postérieure du sujet destinée à faire comprendre la situation exacte de 
la poche urinaire. — Légende: P, péritoine; V, vessie; O, ouraque; U, poche urinaire; 
a, orifice de la fistule. 



hg. 2 . Figure montrant 1 incision de la paroi abdominale après dissection de la poche urinaire. 
Légende : P, péritoine incisé; A, anneau fibreux de l'ombilic ; O, ouraque sectionné, lors de 
la dissection de la poche. 


4 


TRAITEMENT DE L OURAQUE FISTÜLEUX. 


pour point de repaire la séreuse pariétale, je dissèque successivement de 
chaque côté les deux moitiés de la poche. Celle-ci a en quelque sorte refoulé 
en dehors et de chaque côté les aponévroses de la région qui constituent une 
sorte d’anneau fibreux dont la figure ci-jointe donne une idée assez exacte 
(Voir Fig. 2). 

Dans la zone limitée par cet anneau fibreux se trouve le péritoine pariétal, 
incisé sur la ligne médiane (Voir la Fig. 2). En bas et un peu à gauche 
existe un tissu d’aspect graisseux au milieu duquel on découvre le canal de 
l’ouraque dilaté et admettant facilement l’extrémité d’une pince hémostatique. 
Avec la main introduite dans la cavité péritonéale, je trouve le faisceau séro- 
celluleux de l’ouraque, de l’artère ombilicale et de la veine ombilicale. Je le 
décolle et le ramène sur la ligne médiane en incisant en bas l’anneau fibreux. 
Je me dispose alors â réséquer une portion de l’ouraque et à en suturer l’orifice. 

Résection et suture de l'ouraque. — Je recon- 
nais facilement l’ouraque, qui se présente sous la 
forme d’un conduit tapissé par une muqueuse 
lisse et mince et ayant absolument l’aspect d’une 
séreuse. J’isole ce conduit dans une longueur de 
trois centimètres; puis je pratique une ligature 
transversale de tout le faisceau signalé plus haut ; 
le fil de cette ligature est conservé pour être 
passé dans les muscles de la paroi abdominale. Je 
résèque l’ouraque disséqué et procède à sa ferme- 
ture au moyen de trois points de surjet rappro- 
chés, placés, comme l’indique la Fig. 3, sur le 
bord de la muqueuse. 

Je replie cette extrémité comme un capuchon 
et le fixe dans le tissu cellulaire du faisceau prin- 
cipal au moyen de deux rangs de points de suture que je place comme des 
sutures de Lembert. 

Je me propose alors de refermer le ventre. Je ferme d’abord la séreuse au 
moyen d’un surjet ; puis je suture l’anneau fibreux en plaçant des fils de 
soie très rapprochés et tous entrecroisés par couples. 

Mon dernier fil en bas n’est autre que celui laissé sur le moignon du 
faisceau de l’ouraque, de telle sorte que ce fil, une fois serré, applique soli- 
dement sur la ligne médiane et contre la paroi, dans une situation normale, 
le faisceau réséqué. Enfin la peau est suturée avec des crins de Florence. 

Pansement avec gaze iodoformée et ouate de tourbe. 

Chloroforme de Dumouthiers : 20 grammes. 

Durée totale de l’opération : 1 heure. 

Marche. — Rien de particulierà signaler. Les crins de Florence sont enlevés 
le huitième jour. L'enfant quitte la Maison des sœurs de l’Enfant-Jésus avec 
une petite ceinture abdominale. 

Je le revois à la fin de mai, son état est excellent, la ligne de cicatrice 



Fig. 3. — Surjet placé sur l’ori- 
fice de l'ouraque sectionné. 
— Légende : A, B, extrémi- 
tés du fil. 


TRAITEMENT DE L’OURAQUE FISTULEUX. 5 

parfaite. A la partie moyenne existe une petite excroissance dans laquelle je 
découvre et j’enlève un fil de soie. Mon confrère, M. le docteur Brémond (de 
Ballon), a l’obligeance de me donner des nouvelles du petit malade qu’il a 
revu le 6 juin. Il est en bon état et ne présente plus que les traces de la petite 
fistulelte due à l’expulsion du (Il ci-dessusmentionné. 

L’observation qui précède, étant donné la rareté des cas semblables, 
et les résultats, le plus souvent négatifs, des traitements usités jus- 
qu’ici, nous a paru avoir assez d’importance pour mériter les quelques 
considérations d’ensemble qui vont suivre. 

I 

État de la question. 

Le nom de Cabrol reste inséparable de l’histoire de la fistule uri- 
naire ombilicale. En 1550, il a l’occasion d’en observer un cas chez 
une jeune fille et du même coup porte le diagnostic de l’affection, 
établit sa pathogénie et surtout guérit sa malade, en pratiquant la 
ligature de l’ouraque (1). 

Depuis, les travaux se multiplient (J.-L. Petit, Dupuytren, Roux, 
Velpeau, Nélaton, etc.) et viennent démontrer par l’étude de nou- 
veaux faits l’exactitude de tous les points avancés par Cabrol. 

Aujourd’hui on admet deux variétés principales de fistules de l’ou- 
raque. 

1° Fistules congénitales . L’ouraque h la naissance est resté 
perméable et est devenu le point de départ d’une fistule urinaire. 

2° Fistules acquises. Qui peuvent être urinaires, si la vessie est 
en communication avec l’ouraque ; et non urinaires si cette communi- 
cation n’existe pas (2). 

Lesfistules congénilales peuvent se subdiviser en fistules primitives 
(persistance du canal de l’ouraque) et secondaires , lorsqu’une malfor- 
mation quelconque, en s’opposant à la miction normale, est cause 
de la persistance du canal de l’ouraque. 

Nous nous occuperons surtout des fistules primitives , les fistules 

(1) Dans ce cas, la dilatation de l’ouraque était consécutive à une imperforation de l'urèthre. 
Ce n’est qn'après avoir rétabli la perméabilité de ce conduit que Cabrol pratiqua la ligature de 
l’ouraque. C’est sans doute la raison de l'efficacité du traitement qu’il employa. 

(2) Les fistules urinaires de l’ombilic acquises existent certainement. On en connaît des faits 
indiscutables (Voir Th. Naurv, p. 72). Mais nous pensons qu’elles sont très rares et ne se rencon- 
trent que chez des sujets chez lesquels le travail d’oblitération ne s’est jamais accompli parfaite- 
ment. 


ARCH. CHIR. — H. D. 


1 


6 


TRAITEMENT DE L’OURAQUE FISTULEUX. 

secondaires comportant des indications spéciales, tendant toutes au 
rétablissement normal de la miction. 


II. 

Etude critique des traitements employés jusqu’ici. 

Nous classerons les méthodes sous six chefs principaux. 

1° Sonde à demeure avec ou sans compression. Ce moyen, em- 
ployé par les anciens chirurgiens (Velpeau (1), Nélalon (2), etc.), 
est détestable et n’a donné que des insuccès. 

Il en est de môme de la compression simple employée quelquefois 
(Marx (3), etc.) 

Ces résultats pouvaient d’ailleurs être prévus. Le trajet fisluleux 
n’est-il pas tapissé de muqueuse ? Or, ne sait-on pas que c’est préci- 
sément la condition que l’on recherche pour l’établissement des fistu- 
les permanentes, principe fondamental des belles opérations de 
Poncet (de Lyon) pour la création d’un urèthre sus-pubien ! 

2° Cautérisation. — La cautérisation peut être superficielle ou 
profonde, c’est-à-dire qu’elle peut s’attaquer seulement à l’orifice de 
la fistule ou au contraire être intra-canaliculaire. Je n’insisterai pas 
sur la cautérisation superficielle qui sera le plus souvent illusoire, la 
muqueuse ne pouvant être détruite dans une étendue suffisante. 

La cautérisation profonde serapeut-êlre plus efficace. Naury rapporte 
dans sa thèse (4) un cas de M. Terrillon traité par ce procédé avec 
succès. 

Je ferai pourtant observerquel'enfantdont il s’agit n’a été revu qu’une 
seule fois, cinq jours après la cautérisation, et qu’il a été perdu 
de vue depuis . 

La raison du doute que j’exprime au sujet du résultat définitif 
obtenu chez ce petit malade est que j'ai eu l’occasion d’observer en 
juillet 1890, avec mon excellent confrère M.le docteur Persv (du Mans), 
une fillette de 7 ans, présentant une fistule par persistance de l’ouraque. 
Des cautérisations superficielles faites au thermocautère amenèrent 
simplement la disparition de la petite tumeur fongueuse de l’ombilic, 
mais l’écoulement persista. Je tentai des cautérisations intra-cana- 

(1) Velpeau. — Arch. Med., 1825, T. II. 

(2) Nélaton. — Voir Th. Novieu, 1863, p. 324. 

(3) Répertoire d’anal, et de phys. patli., T. IV, p. 102, 1827. 

(4) Naury, — Th. 1881, p. 58 et suiv. 


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TRAITEMENT DE L’OURAQUE FISTULEUX. 

liculaires, d’abord au thermo-cautère, puis au galvano-caulère. A deux 
reprises, l’écoulement parut devoir cesser ; mais il finit par se rétablir 
comme avant (août 1891). Aussi ai-je l’intention de pratiquer à cette 
enfant une opération plus rationnelle et plus radicale. 

Ce fait, ajouté à tant d’autres insuccès, suffirait pour faire condam- 
ner cette méthode. Nous lui reprocherons encore d’agir à l’aveugle, au 
hasard, en un mot de faire courir au malade un danger certainement 
plus grand qu’une opération réglée, aseptiquement menée, et dont le 
résultat me paraît devoir être certain. 

Quant à la cautérisation par des caustiques, comme la pratiqua 
Nélaton chez un confrère (1), elle est plus aveugle encore et ne mérite 
pas de nous arrêter plus longtemps. 

3° Ligature. — Souvent la fistule ombilicale apparaît au sommet 
d’une petite tumeur saignante de forme très variable. 

Quelquefois cette petite tumeur s’étend jusqu’à présenter une lon- 
gueur de plusieurs centimètres, parfois pédiculée, parfois conique. On 
conçoit que, dans ces conditions, l’idée soit venue de pratiquer, à la 
base de cette tumeur, une ligature destinée à en amener la chute par 
mortification et peut-être consécutivement la cicatrisation de la 
fistule. Cette méthode donna un succès à Cabrol et à notre maître, 
M. Guéniot (2). 

Nous lui reprocherons néanmoins de ne pas permettre d’agir sur 
l’anneau ombilical lui-même et par suite de ne pas chercher à parer 
aux inconvénients d’une hernie ombilicale consécutive. Le malade de 
M. Guéniot présenta cette complication, moins de quatre mois après 
l’opération. 

Nous allons voir, du reste, que ce reproche peut aussi bien être 
adressé au procédé suivant qui n’est, en somme, que le procédé de la 
ligature adapté aux fistules non terminées par une tumeur. 

4° Avivement et suture. — Paget pratiqua cette opération pour un 
cas de fistule sans tumeur saillante à l’ombilic. Il rechercha la 
muqueuse du conduit fistuleux, l’excisa par une dissection minu- 
tieuse dans une petite étendue, puis réunit la peau au-dessus par un 
fil enchevillé. La guérison ne s’observa que dans la suite sous l’action 
de la rétraction cicatricielle et le malade présenta bientôt une hernie 
ombilicale (3). 


(1) Th. Naury, p. 71. 

(2/ Guéniot. — Fini. urin. dues à la persistance de l’ouraque et du traitement qui leur est 
applicable; in Bull. thèr. mcd. et cliir., 15 et 30 octobre 1872. 

(3) Paget. — Med. and surg. Transac., t. XL1V, 1801. 


8 


TRAITEMENT DE L’OURAQUE FISTULEUX. 

5° Incision et drainage de l'ouraque dilaté. — Nous faisons allu- 
sion ici à une observation curieuse due à Reginald Pralt et Bond (1). 
D’après ces auteurs, l’ouraque distendu formait une vaste tumeur 
iluctuante remontant jusque sous le foie. L’intervention, faite par 
Bond, consista simplement en une incision, puis dans le drainage de 
la poche avec un tube en verre. Le malade se rétablit, mais conserva 
une fistule intarissable. 

Le liquide trouvé dans la poche ne présenta à aucun moment les 
caractères de l’urine. On n’y trouva pas d’urée, ce qui semblerait 
indiquer que la communication entre la vessie et l’ouraque était 
interrompue, condition indispensable pour la formation des kystes de 
cette nature. 

En effet, nous pensons que l’ouraque peut devenir kystique 
sous des influences diverses, soit par présence d’un corps 
étranger situé dans une portion de son étendue et déterminant par sa 
présence une inflammation adhésive des parties situées au-dessous de 
lui (2), soit par malformation congénitale ou acquise. Quoi qu’il en 
soit, lorsque la communication entre le conduit et la vessie est inter- 
rompue, on se trouve en présence d’un véritable kyste tapissé inté- 
rieurement par une muqueuse dont les sécrétions forment par leur 
accumulation le liquide muco-purulent, séreux, signalé par les auteurs . 
Ce sont, en somme, les mômes conditions pathologiques que celles 
que l’on rencontre dans l’hydropisie de la vésicule biliaire, et, à notre 
avis, les mômes indications d’extirpation. De ces considérations 
générales ressortira l’importance de l’examen du liquide contenu dans 
la poche, ou s’écoulant par la fistule. S'il ne contient pas d'urée , 
c'est la résection totale avec suture au niveau de la vessie qui 
seront indiquées. S'il contient de l'urée , c’est la resection par- 
tielle de l'ouraque et sa suture qu'il faudra faire. 

6° Résection partielle de l’ouraque et sa suture. — C’est l’opé- 
ration que nous avons faite dans le cas qui est rapporté plus haut et 
dans un autre qui fera l’objet d’un travail ultérieur (3). Nous lui 
distinguerons plusieurs temps. 

<x. Incision et exploration. Peu importe qu’il y ait ou non 
tumeur saillante à l’ombilic, que l’on soit en présence d’une poche 
urineuse (comme dans notre cas) ou d’une tumeur kystique (comme 
dans le cas de Bond). 

(1) Lancet, 1891, p. 898. 

(2) De Gennaro. — Sur un calcul de l’ouraque ; in Ann. des m. d. org. génil. urin., 1890 (Com- 
muniqué par le D'Lamotte). 

(3) 11 s'agit d'un malade présentant une tumeur ombilicale formée par un lipome ayant entraîné 
l'ouraque dilaté. Ce malade fut laparatomisé deux fois pour volvulus. 


TRAITEMENT DE L OURAQUE FISTULEUX. 


9 


L’incision devra toujours permettre d’atteindre les limites supé- 
rieures de la lésion. Dans tous les cas, en effet, cette partie de la 
lésion devra être extirpée. Ôn prolongera en bas l’incision assez pour 
permettre l’exploration du canal de l’ouraque et son traitement ulté- 
rieur. 

p. Ouverture du 'péritoine et excision des parties malades. 
On devra, quand on le pourra, exciser les parties malades (tumeur 
fongueuse de l’ombilic, poche urineuse, etc.), avant d’ouvrir la 
séreuse ; mais le plus souvent on fera mieux de l’ouvrir d’emblée, 
comme nous l’avons fait, après avoir désinfecté autant que possible les 
parties extra-péritonéales avec des liquides antiseptiques. 

Avant de commencer toute dissection, une compresse absorbante 
sera introduite dans le ventre, au devant des intestins et permettra de 
faire l’excision des parties malades et infectées avec toute la sécurité 
désirable. 

Lorsque le péritoine sera ouvert, on en profitera pour explorer le 
cordon cellulo-graisseux qui contient l’ouraque. Dans les deux cas que 
j’ai opérés, ce cordon se portait h gauche de la ligne médiane. On 
isolera ce cordon en prolongeant, si c’est nécessaire, l’ouverture du 
ventre cà travers l’anneau fibreux constitué par l’ombilic dilaté. Dans 
ce cordon, on reconnaîtra et on isolera l’ouraque par la face extra- 
péritonéale du cordon. 

y. Traitement de l'ouraque. Ce canal est assez intimement 
uni aux tissus voisins , et la dissection que l’on doit en faire est très 
artificielle. On peut s’aider en introduisant une sonde ou un stylet 
dans son conduit. 

L’isolement de l’ouraque sera poursuivi de façon que le pédicule 
formé corresponde à l’angle inférieur de la plaie cutanée où on le 
fixera toujours en dehors du péritoine. 

Lorsqu’il sera isolé, puis réséqué dans la longueur voulue, on fer- 
mera son orifice (voir Fig. 3) au moyen de points en surjet très rappro- 
chés, en prenant soin, après avoir serré chaque point séparément, de 
fermer par un nœud les chefs A et B du fil. 

Si l’orifice du canal est insignifiant, une simple ligature sera suffi- 
fisanle. 

Dans les deux cas, on devra ensuite replier en capuchon l’extrémité 
suturée et la fixer dans cette situation par des points de suture placés 
sur les côtés. 

On s’adressera ensuite au faisceau cellulo-graisseux lui-même sur 
lequel on placera un fil en boucle dont on conservera les deux chefs 
pour servir à le fixer aux muscles de la paroi. 

S. Traitement du péritoine. La séreuse devra être fermée her- 


10 


TRAITEMENT DE L’OURAQUE FISTULEUX. 

métiquement. Dans la partie inférieure, elle entourera en collerette le 
pédicule du faisceau cellulo-graisseux au-dessous de sa ligature en 
laissant au dehors l’orifice suturé del’ouraque. 



Fig. 4. — Schéma destiné 'a montrer le placement des (Ils pour la suture (ie l’anneau. La séreuse 
est suturée au milieu. — Légende: P, P, pinces à pression placées sur les fils. 

e. Suture de Vanneau ombilical. C’est à notre avis un point 
capital, à cause de la fréquence des hernies observées chez les sujets 
porteurs de fistule de l’ouraque. La raison anatomique est facile à 
saisir, l’anneau ombilical étant, dans ces circonstances, toujours 
extrêmement dilaté. Cette suture devra être faite avec des fils de soie 
assez résistants pour permettre un rapprochement exact des bords de 
l’anneau. Ceux-ci auront été avivés au préalable par le fait seul de la 
dissection des parties malades, et nous n’hésiterions pas à compléter 
cet avivement s’il était insuffisant. L’entrecroisement des fils par cou- 
ples (voir Fig. 4 ) nous paraît une précaution utile pour froncer un 
peu les bords de l’anneau. Nous ne serions pas éloigné même, dans 
les petites dilatations de l’anneau, de rendre tous les fils obtura- 
teurs solidaires afin d’obtenir un froncement plus considérable. La 
peau sera enfin suturée par des crins de Florence, comme dans touLe 
laparotomie. 

III 

Indications opératoires et choix du procédé. 

Toute tumeur ou toute fistule développée aux dépens de l’ouraque 
doit être opérée quand les organes génito-urinaires ne présentent pas 
de lésion capable d’en expliquer l’existence. Dans le cas contraire, il 


11 


TRAITEMENT DE L’OURAQUE FISTULEUX. 

est évident que c’est à la cause première que devra s’attaquer le chi- 
rurgien. Ceci posé, se présente la question de la contre-indication 
fournie par l’âge du malade. Il est certain que si la perméabilité de 
l’ouraque coexiste à la naissance avec d’autres lésions congénitales 
importantes, on devra repousser l’inlerventiondans ; tous les cas on 
devra attendre l’âge d’une année pour intervenir. Devra-t-on attendre 
beaucoup plus? Nous ne le pensons pas. Il est de toute évidence que 
plus on se rapprochera de la naissance, plus la lésion sera simple et 
moins l’opération sera grave. On ne doit pas exagérer la gravité des 
laparotomies faites chez l’enfant en bas-âge (1). Les cas mortels sont 
ceux où l’intervention occasionne des pertes de sang considérables. 
Les enfants meurent du choc consécutif àl’hémorrhagie, bien plus que 
de celui du traumatisme ; aussi, d’une façon générale, je considère 
comme contre-indication formelle d’une intervention quelconque chez 
l’enfant l’éventualité d’une perte de sang importante. 

Or, avec quelque peu d’habitude, on peut ne pas faire perdre 
10 grammes de sang avec l’opération que nous proposons. 

Quant au choix du procédé, nous n’en admettons que deux pour les 
raisons que nous avons données précédemment et ils comportent 
chacun leurs indications particulières. 

1° Y a-t-il communication avec le réservoir vésical ? La résection 
partielle de l’ouraque et l’excision des tissus pathologiques seront 
suffisantes. 

2° La communication est-elle interrompue ? On devra, suivant les 
cas, considérer l’ouraque comme un kyste fermé et son extirpation 
complète s’impose, voire même sa fermeture au niveau de la vessie. 


(1) Paul Delagéxièrk (de Tours) a pluieurs fois pratiqué, chez des enfants nés avec une imper- 
foration de l'anus, une laparotomie exploratrice, destinée à reconnaître la situation exacte de 
l’extrémité de l’intestin avant de le fixer au périnée.' Dans aucun cas, cette petite exploration n’a 
paru ajouter de gravité à l’opération. 


Le Mans. — Typographie Edmond Monnoyer. — Sept. 1892. 



PUBLICATIONS 


DES 

ARCHIVES PROVINCIALES DE CHIRURGIE 

BUREAUX, 14, Boulevard Saint-Germain, 14, PARIS 


AUDRY (Ch.) et AUDRY (J.). — Angiome profond de la totalité du membre 

SUPÉRIEUR GAUCHE AVEC EXAMEN DE LA PIÈCE. BrOCllUPC (le 14 p., RVCC 3 pholO- 

gravures en relief à la dcmi-teinle. — Prix : 1 fr. — Pour nos Abonnés : 0 fr. 80. 

BAUDOUIN (Marcel). — Delà chloroformisation a doses faibles et continues. 
Brochure de 88 p., avec 3 lig. — Prix : 2 fr. 30. — Pour nos Abonnés: 2 fr. 

DEFONTAINE (L.). — Extirpation du cancer de l'estomac : étude sur un cas de 
guérison. Brochure de 16 p., avec 8 ligures. — Prix : 1 fr. — Pour nos Abon- 
nés : 0 fr. 80. 

DEFONTAINE (L.). — Symphyse thor aco-br acuiale et anti-brachiale. Brochure 
de 9 p., avec 2 photogravures en relief à la demi-teinte. Prix : 0 fr. 60. — Pour 
nos Abonnés : 0 fr. 30. 

DELAGEN1ÈBE (II.). — Statistique des opérations pratiquées au Mans en 1891. 
Brochure de 12 p. — Prix : 0 fr. 30. — Pour nos Abonnés : 0 fr. 40. 

DOYEN (E.). — Contribution a la chirurgie de l’estomac et de l’intestin : 
i 2 observations personnelles de chirurgie stomacale et 20 cas d'entérotomie et 
d'entérectomie. Brochure très soignée, de 36 p., avec 29 lig., dont S en couleurs. 

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Cholécystotomie idéale ou à sutures perdues ; Cholédochectomie avec cholédochor- 
rhapliie, etc., elc. — Brochure de 30 p., avec 17 ligures. — Prix : 2 fr. — Pour 
nos Abonnés : 1 fr. 30. 

FERRIER (J.). — De la greffe dentaire. Brochure in-8° de 32 p. — Prix : 1 fr. 25. 

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des parties molles juxta-épiphysaires. — Brochure de 8 p.— Prix : 0 fr. 40. 

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GILLES DE LA TOURETTE. — La vie et les œuvres de Théophraste Renaudot, 
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pour l'érection d'une statue à Renaudot. Brochure de 32 p., avec 3 lig. dans le 
texte. En vente au bénéfice de la statue. — Prix : 1 fr. 

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résection du pylore. Brochure de 24 p., avec 4 iig. — Prix : 1 fr. 30. — Pour 
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de 4 p., 1res soignée. — Prix : 0 fr. 23. — Pour nos Abonnés : 0 fr. 20. 

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carpo-phalangienne du V* doigt, irréductibilité. Arthrotomie ; réduction ; 
guérison complète. — Brochure de 4 p. — Prix: 0 fr. 23. — Pour nos Abon- 
nés : 0 fr. 20. 

POUZET. — Un cas d’occlusion intestinale par calcul biliaire. Laparotomie 
et entérotomie. Guérison. — Brochure de 3 p., avec 2 photogravures en 
relief à la demi-lcinlc. — Prix : 0 fr. 33. — Pour nos Abonnes : 0 fr. 25. 

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de 5 p. avec 1 photogravure en relief à la demi-teinte. Prix : 0 fr. 35. — Pour 
nos abonnés : 0 fr. 23. 

VIGNARD (E.). — Résection de l’urèthre dans les cas de rétrécissements 
traumatiques. — Brochure de 24 p., avec 4 lig. et des tableaux. — Prix: 
1 fr. 50. — Pour nos Abonnés : 1 fr. 20. 


Toutes ces brochures sont expédiées franco _ h domicile, si le prix en a été 
soldé à l'avance par mandai postai. 


ARCHIVES PROVINCIALES DE CHIRURGIE 

Paraissant tous les Mois 
Rédacteur en chef : D r Marcel BAUDOUIN 

BUREAUX, 14, Boulevard Saint-Germain, 14, PARIS 


Les Archives provinciales de Chirurgie paraissent à Paris, tous les mois, par 
livraisons de G! pages au moins, format grand in-8 raisin. Elles publient seulement 
des travaux originaux acccompagnës, s'il y a lieu, de photogravures dans le texte. 
Ces travaux sont dus à des chirurgiens français exerçant en province; mais les 
colonnes des Archives sont en outre ouvertes aux chirurgiens étrangers, à tous les 
étudiants en médecine, aux externes et internes des hôpitaux et aux chefs de 
clinique des Facultés et Ecoles de Médecine. Quelques pages, à la fin de chaque 
fascicule, sont réservées à l’analvse bibliographique des mémoires d’ordre chirur- 
gical parus dans les journaux de médecine de province, dans le but spécial de 
faire connaître ces publications, qu'on a tant de peine à se procurer dans les plus 
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adresses imprimées entraînant des frais assez considérables. 


II. — Collections. 

Les chirurgiens, qui seraient bien aise de posséder un jour la collection complète 
des Archives Provinciales de Chirurgie, sont instamment priés de demander dès 
maintenant le Numéro de Juillet 1892, qui dans quelques semaines sera épuisé. A la 
fin de l'année, il serapresque sûrement impossible de se procurer en Librairie ce 
premier numéro, édité avec un soin tout particulier et dont il ne reste plus en 
magasin, h l'heure actuelle, qu'un nombre très restreint d'exemplaires en bon état. 


lit. — Vente du Numéro I. (Juillet 1892). 


Le Numéro I [Juillet 1892) des Archives Provinciales de Chirurgie étant sur 
le point d’être épuisé, l' Administration est obligée de vendre désormais au prix 
de Trois Francs cette première livraison. 

Ce fascicule ne sera désormais livré au prix ordinaire ( deux francs) qu'aux 
personnes qui prendront un abonnement de six mois ( fin 189:2) ou d’un an 
Juillet 1 8 9 2- Juillet 1893. 




Le Mans. — Typ. Ed. Monnoyer.